ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА МОРБІДНЕ ОЖИРІННЯ ПІСЛЯ РІЗНИХ МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ У ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ТА ХАРАКТЕРИСТИКА ЙОГО ПЕРЕБІГУ

 Дука Р.В.
Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доцент кафедри хірургії №1

PRINCIPLES OF CARE OF PATIENTS WITH MORBID OBESITY AFTER DIFFERENT METHODS OF SURGICAL TREATMENT IN THE POST-OPERATING PERIOD AND CHARACTERISTIC OF ITS CURRENT
Duka R. W.
State Institution “Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine”, Associate Professor of Surgery Department No. 1

АНОТАЦІЯ
Проаналізовані результати оперативного лікування та динаміка маси тіла у 82 пацієнтів із морбідним ожирінням та супутнім метаболічним синдромом, віком від 21 до 62 років (середній вік 40,6±1,09 років). До І клінічної групи увійшли 30 (36,6 %) хворих, в яких було застосовано біліопанкреатичне шунтування в моди­фікації Hess-Marceau, як хірургічний метод лікування морбідного ожиріння, ІІ клінічну групу склали 52 (63,4 %) пацієнтів із поздовжньою резекцією шлунка. Аналіз довів, що модифікована методика біліопанкреатичного шунтування Hess-Marceau забезпечує % EWL на рівні 74,3 % на протязі 3 років після виконання оперативного втучання. Поздовжня резекція шлунка забезпечує % EWL на рівні 56,6 % на протязі 3 років після виконання оперативного втручання. Описані принципи ведення у хворих у післяопераційному періоді, охарактеризований його перебіг.

ABSTRACT
The results of surgical treatment and body mass dynamics in 82 patients with morbid obesity and concomitant metabolic syndrome aged 21 to 62 years (mean age 40,6 ± 1,09 years) were analyzed. In the first clinical group, 30 (36,6 %) patients with biliopancreatic diversion Hess-Marceau modification were used as a surgical method for treating morbid obesity, and the second clinical group was 52 (63,4 %) of patients with sleeve gastrectomy. The analysis demonstrated that the modified biliopancreatic diversion Hess-Marceau provides % EWL at 74,3 % over a period of 3 years after a surgical intervention sleeve gastrectomy provides % EWL at 56,6 % over 3 years after performing surgery. Described principles of conduct in patients in the postoperative period, characterized by its course.

Ключові слова: ожиріння, баріатрична хірургія, біліопанкреатичне шунтування, поздовжня резекція шлунка, тригери метаболічного синдрому, мінерально-вітаміновий обмін.

Keywords: obesity, bariatric surgery, biliopancreatic diversion, sleeve gastrectomy, triggers of metabolic syndrome, mineral-vitamin exchange.

Вступ.
У теперішній час більш ніж 1,6 млрд. людей мають надлишкову вагу, а 400 млн. страждають на ожиріння. Ці цифри стрімко ростуть: за прогнозами к 2018 року вже 2,5 млрд. та 750 млн. людей будуть мати надлишкову масу тіла та ожиріння відповідно [2,4,8,9,12,19,21].
Асоціація ожиріння із цукровим діабетом, ар­теріальною гіпертензією, дисліпідемією, деякими формами раку, синдромом обструктивного сонного апное, дегенеративними захворюваннями суглобів негативно впливають на якість і тривалість життя хворих. Так при ІМТ>40 кгм2 тривалість життя скорочується в середньому на 12-15 років, а смерт­ність збільшується в 12 разів [2,4,5,8,9].
Довготривалі результати консервативного лі­кування ожиріння зали­шаються незадовільними: тільки 5-10% пацієнтів здатні досягнути зниження ваги та утримувати отриманий результат протягом тривалого часу. Та­ким чином, при морбідному ожирінні на сьогодні найбільш ефективними та надійними є хірургічні методи [1,3,5,10,15,16,17,18,20,24].
Метою баріатричного лікування є зниження маси тіла та тривала підтримка досягнутого ліку­вання, що сприяє нивелюванню цілого ряду супут­ніх ожирінню захворювань, однак повторний набір ваги не є рідкістю серед хворих даної кагорти [1,6,7,9,10,11,12,14]. Рестриктивні оперативні втру­чання більшою мірою, ніж шунтуючі, асоційовані зі збільшенням ваги у перспективі. Іноді набір ваги у віддаленому періоді буває настільки значущим, що потребує проведення повторних баріатричних втручань [9,10,15,16,17,18,24].
Мета дослідження: Проаналізувати перебіг післяопераційного періоду у хворих на морбідне ожиріння після проведеного баріатричного втру­чання, ефективність впливу різних хірургічних ме­тодів лікування, а саме біліопанкреатичного шунту­вання в модифікації Hess-Marceau та поздовжньої резекції шлунка, на зниження маси тіла, а також ро­зробити алгоритм післяопераційного ведення барі- атричних пацієнтів.

Матеріали та методи дослідження.
До дослідження залучено 82 пацієнти із морбідним ожирінням та супутнім метаболічним синдромом, віком від 21 до 62 років (середній вік 40,6±1,09 років), які були оперовані в клініці «Гарвіс», яка є клінічною базою кафедри хірургії 1 ДЗ «Дніпропетровська ме­дична академія МОЗ України», та в 11 міської клі­нічної лікарні м. Дніпро та надалі знаходилися під спостереженням на кафедрі хірургії 1 протягом 3 та більше років після операції. Серед пацієнтів було 50 (61,0 %) жінок і 32 (39,0 %) чоловіки.
Ступінь ожиріння встановлювалася згідно кла­сифікації ВООЗ (1997 р.). Індекс маси тіла (ІМТ) визначався за формулою: ІМТ (кг/м²) = Маса тіла (кг) / Зріст (м2); ідеальна маса тіла – за міжнародною таблицею Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System (1983 р.); відсоток втрати надлишкової маси тіла (%EWL) – за форму­лою: %EWL = (Втрачена маса тіла (кг) / Надлиш­кова маса тіла (кг)) х 100%.
Із загальної кількості хворих, що спостерігалися, сформовано дві клінічні групи спостереження залежно від методу хірургічного лікування. Одним з критеріїв вибору виду оперативного лікування була маса тіла. Зокрема, пацієнтам з більш високою масою була рекомендована комбінована методика опера­тивного лікування – біліопанкреатичне шунтування в модифікації Hess-Marceau (І клінічна група дослі­дження). Для пацієнтів з меншим ІМТ була відіб­рана методика рестріктивного типу. До І клінічної групи увійшли 30 (36,6 %) хворих, в яких було засто­совано БПШ в модифікації Hess-Marceau; ІІ клінічну групу склали 52 (63,4 %) пацієнти із ПРШ. Причи­ною такого розподілу на групи стало бажання порів­няти у післяопераційному періоді ступінь впливу різних хірургічних методів лікування на процес зниження маси тіла та лабораторні прояви метабо­лічного синдрому у цих пацієнтів.
Розподіл пацієнтів у клінічних групах за статтю виглядав наступним чином: в І групі було 9 (30,0 %) чоловіків і 21 (70,0 %) жінка, а в ІІ групі – 23 (44,2 %) і 29 (55,8 %) чоловік та жінок відповідно (р=0,203 між групами за критерієм х²). Середній вік пацієнтів І групи становив 37,9±1,79 років, в ІІ групі – 42,2±1,34 роки (р=0,056 за t-критерієм), що свід­чило по статистичну порівняність за статтю і віком пацієнтів обох груп, що спостерігалися та доводило їх однорідність за цими характеристиками (р>0,05).
Обстеження хворих проводилось за умови отримання усного поінформованого погодження пацієнтів на базі мережі лабораторій «ДІЛА» (сертифікована згідно з вимогами міжнародних станда­ртів ISO 9001:2008 та ISO 15189:2007; ліцензія МОЗ України АВ №447607 від 12.02.2009 р. та АД №063597 від 02.08.2012 р.; свідоцтво про атестацію № ПТ-0275/06 від 28.07.2006 р. та № ПТ-274Л1 від 01.08.2011 р.). Оцінку результатів дослідження про­водили в динаміці спостереження – при першому візиті на етапі передопераційної підготовки, через 3, 6, 12, 18, 24 і 36 місяців після оперативного втру­чання. У 57 хворих (29 пацієнтів з І групи та у 28 – з другої) проводили поглиблене динамічне обсте­ження: вивчалися показники ліпідного, вуглевод­ного та протеїнового обміну пофракційно у цих хворих напередодні лікування та після нього; про­водили визначення рівня кальцію та вітаміну 25 (ОН) D, а також заліза у сироватці крові із засто­суванням твердофазного імуноферментного ана­лізу (ІФА). Норма кальцію коливалась в межах 2,18–2,6 мкмоль/л. Оцінка вмісту 25 (OH) D прово­дилась за наступною класифікацією: рівень >75 нмоль/л вважався нормальним, рівень від 50 до 75 нмоль/л розцінювався як недостатність вітаміну, а значення <50 нмоль/л – його дефіцит. Межі норми для заліза становила 11,6-31,3 мкмоль/л.
Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики [13], реалізованих у ліцензованому пакеті програм STATISTICA v.6.1® (Statsoft Inc., США). Врахову­ючи відповідність розподілу більшості кількісних показників, що вивчались, нормальному закону (критерій Колмогорова-Смірнова з поправкою Лі- лієфорса), використовувались параметричні стати­стичні характеристики і методи порівняння: сере­дня арифметична (М), стандартна похибка серед­ньої (±m), 95% довірчій інтервал для середньої величини (95% ДІ), коефіцієнт варіації (С), крите­рій Фішера (F) для оцінки рівності дисперсій, кри­терії Стьюдента для незв’язаних (t) і зв’язаних ви­бірок (Т) – для оцінки вірогідності відмінностей се­редніх. Вірогідність відмінностей відносних показників оцінювалась за критерієм Хі-квадрат Пірсона (х²) і двостороннім точним критерієм Фі­шера (ТКФ), взаємозв’язок між ознаками – за кое­фіцієнтами рангової кореляції Спірмена (r_s). Крити­чне значення рівня значущості (р) прийма­лося <0,05, тенденцію визначали при р<0,1.

Результати дослідження та їхнє обгово­рення.
На початку дослідження дві третини чоловіків (n=21 – 65,6 %) і майже половина жінок (n=21 – 42,0 %) мали ІМТ понад 45 кг/м² (р=0,037 за критерієм х²). Показник ІМТ у чоловіків коливався від 35,5 кг/м² до 85,9 кг/м² та в середньому становив 51,4±1,97 кг/м². У жінок цей показник коливався від 30,7 кг/м² до 62,1 кг/м² і в середньому складав 44,2±0,99 кг/м² (p<0,01 порівняно з чоловіками). При цьому сформовані клінічні групи здебільшого вірогідно відрізнялись за р<0,01) (табл. 1). показниками морбідного ожиріння (від р<0,05 до p<0,01) (табл. 1).

Таблиця 1 

Середні показники морбідного ожиріння у пацієнтів клінічних груп на початку дослідження, M±m (95% ДІ)

Показник		Всі пацієнти (n=82)	Клінічні групи		р між гру- пами
			І група (n=30)	ІІ група (n=52)
ІМТ, кг/м2	всі	47,0±1,05 (44,9-49,1)	51,2±2,13 (46,9-55,6)	44,6±0,96 (42,6-46,5)	0,007·
	чол.	51,4±1,97 (47,4-55,4)	62,1±4,56 (51,6-72,7)	47,2±1,33 (44,5-50,0)	0,010·
	жін.	44,2±0,99** (42,2-46,2)	46,5±1,49*** (43,4-49,6)	42,4±1,25* (39,9-45,0)	0,040·
Надлишкова   маса тіла, кг	всі	72,3±3,30 (65,7-78,8)	84,4±6,83 (70,4-98,4)	65,3±3,05 (59,2-71,4)	0,015·
	чол.	91,3±5,90 (79,3-103,3)	123,3±13,49 (92,2-154,4)	78,8±4,12 (70,2-87,3)	0,010·
	жін.	60,1±2,76*** (54,6-65,7)	67,7±4,38*** (58,6-76,9)	54,6±3,24*** (48,0-61,2)	0,017·

Примітки: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 порівняно з відповідними показниками у чоловіків; ·– достовірні розбіжності між клінічними групами (t-критерій Стьюдента).

Напередодні проведення оперативного ліку­вання у хворих-кандидатів на баріатричне операти­вне втручання визначали стан протеїнового обміну (табл. 2).

Таблиця 2

Характеристика показників обміну протеїнів у пацієнтів клінічних груп, M±m (95% ДІ)

Показник	Всі пацієнти (n=67)		Клінічні групи		р між гру- пами
	відхилення від норми, %	середній рівень	І група (n=30)	ІІ група (n=37)
Загальний білок (ЗБ), г∕л N 57-82 г∕л	4/ 6,0%	72,1±0,75 (70,6-73,6)	72,8±1,08 (70,5-75,0)	71,7±1,04 (69,6-73,8)	0,473
Альбумін, % N 50,8-62,1%	28/ 41,8%	51,6±0,68 (50,2-53,0)	52,4±0,94 (50,4-54,3)	51,0±0,97 (49,0-52,9)	0,314
Глобулін, % N 37-47%	39/ 58,2%	48,4±0,68 (47,0-49,8)	47,6±0,94 (45,7-49,6)	49,0±0,97 (47,1-51,0)	0,314
Альбумін ∕ глобулін, N 1,0-2,0	23/ 34,3%	1,09±0,03 (1,04-1,15)	1,12±0,04 (1,04-1,20)	1,07±0,04 (0,99-1,16)	0,430
α1-глобулін, % N 2,5-5,0%	15/ 22,4%	3,50±0,14 (3,22-3,78)	3,59±0,18 (3,22-3,96)	3,43±0,21 (2,99-3,86)	0,576
α2-глобулін, % N 8,8-13,8%	17/ 25,4%	10,78±0,28 (10,23-11,34)	10,99±0,29 (10,40-11,58)	10,61±0,45 (9,70-11,52)	0,477
β-глобулін, % N 10,0-15,1%	35/ 52,2%	15,55±0,32 (14,91-16,18)	14,88±0,43 (14,01-15,76)	16,08±0,45 (15,16-17,00)	0,063
γ-глобулін, % N 10,0-15,1%	22/ 32,8%	18,37±0,43 (17,52-19,22)	17,68±0,57 (16,50-18,85)	18,94±0,61 (17,71-20,17)	0,142

 

Отримані при аналізі данні дозволили зробити висновок про те, що всі тематичні хворі в обох гру­пах не мали вірогідних розбіжностей у показниках обміну протеїнів.
Зниження рівня заліза порівняно з нормою у пацієнтів-кандидатів на баріатричне хірургічне лі­кування відмічено у 22 (38,6 %) пацієнтів без суттє­вих розбіжностей між клінічними групами – 13 (44,8 %) пацієнтів з І групи та 9 (32,1 %) з ІІ групи (р=0,417 за ТКФ). Водночас, середній вміст цього мікроелементу у сироватці крові пацієнтів І групи був достовірно меншим за відповідний показник у пацієнтів ІІ клінічної групи – 12,15±0,66 мкмоль/л проти 14,74±1,11 мкмоль/л (р=0,050 за ^критерієм), що можливо пояснити більш високим значенням ІМТ. Серед пацієнтів із залізодефіцитною анемією у переважній більшості були чоловіки: 13 (40,625%) проти 14 (28,0%).
Аналіз показників мінерального обміну у паці­єнтів з морбідним ожирінням на початку дослі­дження показав зниження вмісту вітаміну 25 (ОН) Б до рівня, що свідчить про його недостат­ність, у 57,9 % пацієнтів обох груп, в тому числі у 4  пацієнтів з ІМТ >40 кг-м² (7,0 %) відзначався дефі­цит вітаміну Б (<50 нмоль/л). Гіпокальціємія до операції виявлена у 7 (12,3 %) пацієнтів, в тому чи­слі у 3 (10,3 %) пацієнтів з І групи і 4 (14,3 %) з ІІ групи (р=0,706 за критерієм ТКФ).
Вірогідних розбіжностей між клінічними гру­пами за середніми показниками загального холес­терину (ЗХС), ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), тригліцеридів та аполіпопротеїнів А і В до проведення оперативного лікування не від­значено (р>0,05 при усіх порівняннях між гру­пами). Дисліпідемічні порушення у хворих з морбідним ожирінням вірогідно корелювали з показни­ками надлишкової маси тіла: для ЗХС коефіцієнт кореляції дорівнював г₈=0,268 (р<0,05), для ХС ЛПНЩ – г₈=0,269 (р<0,05), для ХС ЛПДНЩ – г₈=0,380 (р<0,01), для ХС ЛПВЩ – г₈=- 0,497 (р<0,001).
Рівень лептіну у пацієнтів І клінічної групи ко­ливався від 24,5 до 101,0 нг/мл та в середньому склав 57,9±4,75 (95% ДІ: 48,2-67,6) нг/мл, а в ІІ клі­нічній групі він варіював від 8,42 до 101 нг/мл, в се­редньому – 39,7±3,33 (95% ДІ: 32,9-46,5) нг/мл з р=0,002 між групами за ї-критерієм. При цьому встановлені прямі взаємозв’язки рівня лептіну з по­чатковими рівнями ІМТ (г₈=0,279; р<0,05) і надли­шкової маси тіла (г₈=0,271; р<0,05).
На початку дослідження 42 (62,7%) пацієнтів обох груп, які були поглиблено досліджені, мали високі рівні С-пептиду (>3,85 нг/мл), в тому числі 24 (80,0%) пацієнта І клінічної групи і 18 (48,6%) – ІІ групи (р=0,008 за критерієм х²), з максимальними значеннями 15,9 і 11,4 нг/мл.
Результати дослідження показників вуглевод­ного обміну напередодні оперативного лікування свідчали про наявність істотної взаємозалежності рівнів С-пептиду, інсуліну і глюкози в крові від ІМТ пацієнтів: для середнього рівня глюкози коефі­цієнт кореляції складав г₈=0,350 (р<0,01), для кон­центрації інсуліну – г₈=0,399 (р<0,01), для С пеп­тиду – г₈=0,363 (р<0,01).
Враховуючи дані, які були отримані при ана­лізі літератури [1,2,3,5,16,17], а також внаслідок одержаних у тематичних пацієнтів результатів про­ведених досліджень, вважали за необхідне розро­бити раціон харчування баріатричних хворих у піс­ляопераційному періоді, який сприятиме адекват­ному зниженню маси тіла, профілактуватиме вірогідність виникнення ускладнень, які пов’язані із проведенням баріатричних втручань, а також буде сприяти підтримці не тільки протеїнового об­міну, але й буде багатий вітамінами та мікроелеме­нтами, оскільки недолік протеїну асоційований із розвитком анемії та негативним впливом на кістко­вий метаболізм.
Оптимальним вважали дієту, яка містила від 1,0 до 1,5 г білка на кг ідеальної маси тіла на добу. Обов’язково враховували стан ниркової функції. Так як при зниженні ниркової функції показане об­меження добового потрапляння протеїну до <1,2 г/кг ідеальної маси тіла. Враховуючи той факт, що композиційний склад тіла визначають так звані ро­згалужені амінокислоти, в першу чергу лейцин, ре­комендували сироватковий протеїн, казеїн, яєчний білок, ізольовані соєві білки, а також пшеничний протеїн, які є джерелом саме лейцину, із розраху­нку приблизно 10 г/добу. Розподіл білкової їжі про­тягом дня був рівномірним, при цьому вміст жиру в білкових продуктах повинен був бути мінімаль­ним.
Всім пацієнтам, що перенесли БПШ признача­лась замісна терапія, яка включала обов’язкове що­денне вживання в їжу достатньої кількості страв що містять білки, жиророзчинні вітаміни, препарати кальцію в дозі 2 гр на добу та препарати сульфата заліза в дозі 256 мг.
Виявлені зміни показників рівня залізу у паці­єнтів з морбідним ожирінням вимагали проведення медикаментозної корекції цього дефіциту. Застосо­вували різні групи лікарських засобів заліза: суль­фат заліза 325 мг та фумарат заліза 200 мг. Пацієн­там рекомендували приймати 1–2 таблетки на добу для профілактики дефіциту заліза та 3–4 таблетки для лікування. Рекомендували прийом препаратів заліза між прийомами їжі. Не рекомендували засто­сування препаратів заліза з чаєм, молоком, хлібобу­лочними виробами при цьому препарати заліза та препарати кальцію повинні прийматися в різний час доби.
При рівні гемоглобіну нижче 100 гл застосову­вали парентеральне залізо. Віддавали перевагу вну­трішньовенному шляху застосування. Так як цей шлях менш болючий та не визиває зафарбовування шкіри в коричневий колір у місці ін’єкції. Дозу ти­трували з наступним її збільшенням через можли­вість виникнення анафілаксії. Такі пацієнти – 3 (10,0%) пацієнтів в І групі лікувалися сумісно із ге­матологом. Всі 3 (10,0%) пацієнта в І групі потре­бували декілька курсів лікування внутрішньовен­ним залізом протягом року. В ІІ групі пацієнтів, що потребували парентерального застосування заліза не було.
При виявлені дефіциту вітаміну 25 (ОН) Б па­цієнтам рекомендували помірні інсоляції за допо­могою відвідування солярію під контролем фахі­вця.
Окрім обмеження у кількості жиру, який вжи­вають хворі у післяопераційному періоді, важли­вим є якість жиру, який потрапляє до організму. Ва­жливою була присутність у раціоні баріатричного хворого переважно ненасичених жирних кислот, а саме олії: льняної, ріпакової, оливкової, соєвої та масла виноградних кісточок, замість традиційних соняшникової та кукурудзяної.
Потрапляння вуглеводів із високим глікемічним індексом асоційоване зі збільшенням маси тіла у віддаленому післяопераційному періоді, а також провокує гастроентерологічні реакції, такі як демпінг-синдром. Саме тому, хворим, які перенесли баріатричні втручання, незалежно від їх типу, було показане зниження в раціоні частки швидких вугле­водів, що сприяло більш значущій втраті ваги, а та­кож нивелюванню небажаних явищ з боку ШКТ, за­вдяки чому, у тематичних хворих вище зазначені ускладнення не виникали. Хворі отримували бли­зько 14 г клітковини на кожну 1000 споживаних кі­локалорій, а загальне потрапляння енергії від вуг­леводів не перебільшувало 40–45% добового калоражу.
Аналіз динаміки показників морбідного ожи­ріння протягом 3 років після оперативного лікування показав загальні тенденції до вірогідного (від р<0,01 до р<0,001) зменшення показників маси тіла та ІМТ у пацієнтів усіх клінічних груп вже через 3 місяці від по­чатку лікування. В цілому втрати надлишкової маси тіла у пацієнтів з морбідним ожирінням зросли з 29,5 % через 3 міс. після операції до 66,9 % впродовж 3 років спостереження з найбільшими показниками у пацієнтів з комбінованою методикою БПШ (до 74,3 %) (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка показників втрати надлишкової маси тіла (%) у пацієнтів клінічних груп після оперативного втручання: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 порівняно з відповідним показником в ІІ групі (t-критерій Стьюдента).

Проведений аналіз довів, що модифікована ме­тодика біліопанкреатичного шунтування Hess- Магсеаи забезпечує % EWL на рівні 74,3 % на про­тязі 3 років після виконання оперативного втру­чання. Поздовжня резекція шлунка забезпечує % EWL на рівні 56,6 % на протязі 3 років після ви­конання оперативного втручання.
Дотримуючись розробленого раціону, вдалося попередити симптоми, які свідчили про виник­нення ускладнень після баріатричного втручання.
Через 2 роки після оперативного лікування ожиріння середній рівень лептіну у пацієнтів І групи знизився в середньому на 84%, з коливан­нями від 1,83 до 21,34 нг/мл та в середньому склав 9,27±0,59 (95% ДІ: 8,06-10,48) нгмл. В ІІ клінічній групі відповідні зміни склали 76,2% з середнім рів­нем 9,43±0,46 (95% ДІ: 8,49-10,38) нг/мл (р<0,001 за Т-критерієм) без вірогідних розбіжностей між гру­пами дослідження (р=0,831 за ^критерієм).
Наприкінці 2 років показники рівню С-пептиду у крові не перевищували межі норми, а середні рівні у пацієнтів І клінічної групи зменшились на 72,3% (р<0,001), в ІІ групі – на 59,0% (р<0,001). По­казники рівня інсуліну також через 2 роки досягли норми.
При проведеному аналізі виявлено зниження рівнів загального холестерину з 5,47±0,19 ммоль/л (95% ДІ: 5,09-5,85) напередодні оперативного ліку­вання до 3,53±0,08 ммоль/л (95% ДІ: 3,36-3,70) че­рез 2 роки після баріатричного втручання в І групі та з 5,38±0,14 ммоль/л (95% ДІ: 5,10-5,67) до 3,73±0,11 ммоль/л (95% ДІ: 3,51-3,96) в другій; ліпопротеїдів низької щільності з 3,14±0,10 ммоль/л (95% ДІ: 2,95–3,34) до 1,95±0,07 ммоль/л (95% ДІ: 1,80–2,10) та з 3,35±0,13 ммоль/л (95% ДІ: 3,08–3,62) до 1,88±0,06 ммоль/л (95% ДІ: 1,72–2,07) по групам відповідно з р<0,001.
Через 2 роки спостереження випадків дефіциту вітаміну D не відмічено, а недостатній рівень збері­гався у 23 з 29 (79,3 %) пацієнтів після проведення БПШ і у 14 з 24 (58,3 %) пацієнтів, яким виконано поздовжню резекцію шлунка (між групами р=0,098 за критерієм х²), у яких проведене дослідження вмі­сту цього вітаміну в динаміці. Також через 1,5–2 роки після проведення баріатричних операцій різ­ними способами у цих пацієнтів відзначено позити­вний вплив медикаментозної терапії на корекцію порушень процесів обміну заліза та нормалізацію показників.
Таким чином, у пацієнтів з морбідним ожирін­ням через 1,5–2–3 роки після проведення баріатрич­них операцій різними способами (фаза адаптації) відзначено позитивний вплив розробленого раці­ону харчування, який дозволив мінімізувати обсяг медикаментозної терапії на корекцію порушень з боку тригерів метаболічного синдрому та сприяв нормалізації показників білкового, ліпідного та ву­глеводного обмінів.

Висновки.

1. Обидві операції, з більшою або меншою ефективністю, довели можливість хірургічної коре­кції проявів метаболічного синдрому. Додатково був доведений факт важливості своєчасного прий­няття рішення про баріатричне втручання, так як ризик від оперативного втручання набагато менше ризика для життя проявів метаболічного синдрому, а адекватне лікування цих станів не можливе без суттєвого та тривалого зниження маси тіла, яке мо­жливо досягнути за допомогою хірургічних методів лікування ожиріння.
2. Високопротеїнове харчування після хірур­гічного лікування ожиріння, окрім іншого, ефекти­вно сприяло профілактиці збільшення ваги у відда­леному післяопераційному періоді, а значить, ви­значало успіх баріатричного втручання.
3. Mедикаментозна корекція порушень мета­болізму кальцію у пацієнтів з морбідним ожирін­ням після виконання баріатричних втручань спри­яла нормалізації показників в обох клінічних гру­пах впродовж дворічного періоду спостереження. Кількість пацієнтів з дефіцитом кальцію зменши­лась з 7 випадків (12,3 %) на початку дослідження до 1 з 53 випадків (1,9 %) через 1,5–2 роки після опе­рації (р=0,062 за ТСФ).
4. Після проведення баріатричного лікування у пацієнтів обох груп впродовж 6 місяців після нього виявлені тенденції до зменшення вмісту си­роваткового заліза, з найбільшими змінами в групі проведення БПШ (р<0,05 між групами). Однак вже через 1 рік після оперативного лікування подібні розбіжності між групами зникали (p>0,05 при усіх порівняннях).

Література

1. Анемический синдром у больных после билиопанкреатического шунтирования / Л.И. Дво­рецкий, Ю.И. Яшков, О.В. Ивлева и др. // Россий­ские медицинские вести. – 2014. – N4. – С. 48–57
2. ВОЗ (2011) Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень № 311 // (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ ru/index.html)
3. Возможности хирургической коррекции метаболического синдрома у больных ожирением /С. Лаврик, А.С.Тывончук, Н.В. Mанойло [и др.] // Сучасні медичні технології. – 2013. – N3. – С. 98­–101
4. Гриневич В.Б. Ожирение: взгляд гастроэн­теролога и варианты медикаментозного лечения / Б. Гриневич, Е.И. Сас, Ю.А. Кравчук [и др.] // Аль­манах клинической медицины. Спецвыпуск 1. – 2015. – С. 24–29
5. Грубник В.В. Изменение липидного и угле­водного обмена после лапароскопической рукав­ной резекции желудка / В.В. Грубник, В.П. Голляк, Р.С. Парфентьев [и др.] // Одеський медичний жур­нал.– 2014. – N4 (144). – С. 32–36
6. Дворецкий Л.И. Ожирение и железодефицит. Еще одна коморбидность? / Л.И. Дворецкий, О.В. Ивлева // Архив внутренней медицины. – 2015. – N5 (25). – С.9–16
7. Дворецкий Л.И. Ожирение как фактор риска нарушения обмена железа / Л.И. Дворецкий, О.В. Ивлева/ Mедицинский совет. – 2015. – N17. –144-148
8. Дедов И.И. Ожирение. Этиология, патоге­нез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мель­ниченко. – М. МИА, 2004. – 456 с.
9. Дедов И.И. Морбидное ожирение / под ред. И.И. Дедова – М.: МИА, 2014. – 608 с.
10. Лаврик А.С. Влияние операции бандажирования желудка на качество жизни больных морбидным ожирением / А.С. Лаврик, А.С. Тывончук, О.А. Лаврик //’Ожирение и метаболизм. – 2011. – N4. – С.28–30
11. Маколкин В. И. Метаболический синдром / В. И. Маколкин– Москва: Мед. информ. агенство, 2010. – 142 с.
12. Метаболический синдром как результат образа жизни / Ю.Н. Беленков, И.С. Джериева, И. Раппопорт, Н.И. Волкова. – М. МиА, 2015. – 240 с.
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ ме­дицинских данных. Применение пакета приклад­ных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва – М.: МедиаСфера, 2002. – 312 с.
14. Романцова Т.И. Метаболически здоровое ожирение: дефиниции, протективные факторы, клиническая значимость / Т.И. Романцова, Е.В. Ос­тровская//Альманах клинической медицины. Спец­выпуск 1. – 2015. – С. 75–86
15. Седлецкий Ю.И. Современные методы ле­чения ожирения. Руководство для врачей / Ю.И. Седлецкий – СПб.: «Элби-СПб», 2007. – 416 с.
16. Хатьков И.Е. Эндоскопические вмешатель­ства при лечении алиментарно-конституциональ­ного ожирения /И.Е. Хатьков, Е.Ю. Гурченкова – М.: «Вита-Пресс», 2013. – 141 с.
17. Яшков Ю.И. О хирургических методах ле­чения ожирения / Ю.И. Яшков – М.: «АирАрт», 2010. – 47 с.
18. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis / H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald et al. / JAMA. 2004; 292: 1724-1737
19. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort / D. Freedman, E. Ron, R. Bal- lard-Barbash et al. // Int. J. Obes (Lond.). 2006; 30: 822­829
20. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects / L. Sjostrom, K. Narbo, Sjostrom et al. / N. Engl. J. Med. 2007; 357: 741­752
21. Lenz M. The morbidity and mortality associ­ated with overweight and obesity in adulthood: a sys­tematic review / M. Lenz, T. Richter, I. Muhlhauser // Dtsch. Arztebl. Int. 2009; 106: 641-648
22. Long-Term Metabolic Outcomes 5 to 20 Years After Biliopancreatic Diversion / P. Marceau,S. Biron, S. Marceau et al. // OBES SURG. 2015; 25: 1584-1593
23. Vitamin and Mineral Deficiencies After Biliopancreatic Diversion and Biliopancreatic Di­version with Duodenal Switch – the Rule Rather than the Exception / J. Homan, B. Betzel, E. O. Aarts et al. // OBES SURG. 2015; 25: 1626-1632
24. Wolf A.M. The effect of loss of excess weight on the metabolic risk factors after bariatric surgery in morbidly and super-obese patients / A. M. Wolf, U. Beisiegel // Obes Surg. 2007; 17 (7): 910-919

http://repo.dma.dp.ua/2561/