2018 №3 ПОРУШЕННЯ МОТОРНО-ЕВАКУАТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ТОНКОЇ КИШКИ ЗА ТЯЖКОЇ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ

О. Б. Кутовий, Д. В. Балик, В. І. Люлька //Харківська хірургічна школа.-2018.–N2.– C.73–75
ДЗ «Дніпропетровська  медична академія МОЗ України»
КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. Мечникова»

Резюме. У роботі представлено результати оцінки порушень моторно-евакуаторної функції тонкої кишки у хворих з тяж­кою механічною жовтяницею. Спостерігали 140 хворих у віці від 20 до 86 років.  Хворих розділили на 4 групи в залежнос­ті від підходів та метолів хірургічного лікування. Хірургічні втручання були представлені формуванням внутрішніх біліодигестивних анастомозів, зовнішнім дренуванням холедоху з ліквідацією причини жовтяниці, пункційиим чрезшкірно-чрезпечінковим дренуванням внутрішньопечінкових жовчних протоків, жовчного міхура. Оцінку порушень мото­рно-евакуаторної функції тонкої кишки проводили використовуючи клінічні, рентгенологічні та ультразвукові методи дослідження. В результаті проведеного аналізу визначено, що порушення МЕФ зустрічається у 82,7 % хворих з тяжкою механічною жовтяницею Найбільш ефективним варіантом корек­ції МЕФ є декомпресія протоків з реверсією жовчі до шлунко­во-кишкового тракту при двохетапному підході до лікування.

Ключові слова: механічна жовтяниця, синдром ентеральної недостатності, моторно-евакуаторна функція тонкої кишки.

Вступ
Характерні для механічної жовтяниці зміни травлення, всисної функції, проліферації ентероцитів, пригнічення кишкової мікрофлори та моторики кишкової стінки призводять до розвитку синдрому ентеральної недостатнос­ті (СЕН) [1, 3] . Основною причиною СЕН за наявності механічної жовтяниці є відсутність трофічного впливу компонентів жовчі на стінку тонкої кишки [2, 9, 10]. При цьому відбу­ваються деструктивно-дистрофічні процеси у кишковій стінці із залученням м’язової оболонки і, як наслідок, зниження скоротливої активності [5,7,11].

Мета дослідження
Оцінка моторно-евакуаторної функції тонкої кишки при різних методах біліарної де­компресії у хворих із тяжкою механічною жовтяницею.

Матеріали та методи досліджень
Проаналізовано результати хірургічного лікування 140 хворих на тяжку механічну жовтяницю, які знаходилися у відділенні хірур­гії та трансплантації Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І І. Мечникова за період з 2013 по 2016 рр. Механічна жовтяниця, згідно класифікації   В. А. Вишневського (2003), розцінювалася як тяжка у разі її тривалос­ті більше 14 днів, наявності рівню загального білірубіну більше 200 мкмоль/л, альбумін/глобулінового коефіцієнта менше 0.9. Причи­нами тяжкої механічної жовтяниці були: холедохолітіаз, стриктури великого дуоденального сосочка, псевдотуморозний панкреатит, злоякісні новоутворення голівки підшлункової залози. Критерієм виключення були пухлини Т4NІМІ. Усі хворі були розділені на чотири групи згідно методів хірургічного втручання, направленого на усунення біліарної декомпресії та підходів до вибору лікувальної тактики. Групи були співставні за основними крите­ріями ( р > 0,05). Хворим I групи (n = 37), II групи (n = 42) та IV групи (n = 10) було ви­конано верхньосерединну лапаротомію. Для відтоку жовчі хворим I групи було накладено холедоходуоденоанастомоз, хворим II групи – виконано холецистостомію, хворим IV групи – холедохолітоекстракцію із зовнішнім дренуванням холедоху, створюючи умови для часткового відтоку жовчі до дванадцятипалої кишки. У цих груп пацієнтів лікувальна тактика була одноетапною,  та хірургічні втручання виконували на висоті жовтяниці. III групу склали 50 хворих із зовнішнім дренуванням жовчовивідних шляхів, як перший етап ліку­вання, направлений на ліквідацію жовтяниці. З метою декомпресії жовчних протоків вико­нували чрезшкірне-чрезпечінкове дренування лівого дольового чи загального печінкового протоків у 38 пацієнтів, та пункційною холецистомією у 12 пацієнтів. Подальша під­готовка до відстроченої хірургічної операції на другому етапі включала в себе повернення жовчі до шлунково-кишкового тракту разом з їжею, прийом обволікаючих та антисекреторних препаратів впродовж 20 –30 діб. Хворі III групи були розділені па дві підгрупи: III–а –36 пацієнтів, що повертали жовч у описаний спосіб, та ІІІ-б–14 пацієнтів, які з різних причин зовсім не повертали жовч до шлунково-киш­кового тракту. Хірургічні втручання хворим І, II та IV груп і дренування жовчних протоків у хворих III групи виконували після відповідної інтенсивної медикаментозної та інфузійної терапії па протязі 1-2 діб.

Для оцінки моторно-евакуаторної функції тонкої кишки (МЕФ) використовували клінічні (здуття живота, нудота), рентгенологіч­ні (гіперпневматоз кишки) та ультразвукові (гіперпненматоз, наявність секвест– рованої рідини у просвіті тонкої кишки, наявність зворотно-поступальних рухів вмісту кишки, збільшення діаметру тонкої кишки, товщини стінки кишки, висоти та відстані між керкрінговими складками, зменшення кількості перистальтичних хвиль) методи дослідження. Дані отримували при вступі у клініку, та на 10 добу після операції чи зовнішнього дренування жовчних протоків.

Результати досліджень та їх обговорення

При госпіталізації у клініку у всіх хворих на тяжку механічну жовтяницю відмічалися ознаки порушення МЕФ тонкої кишки: підви­щення діаметру кишки > 2 см мали місце у 110 (79,1 %) хворих, збільшення товщини стінки кишки > 3 мм –у 115 (82,7 %) хворих, підви­щення висоти керкрінгових складок > 0,3 см та відстані між керкрінговими складками > 0,4 см – у 98 пацієнтів (70,5 %), зменшення кількості перистальтичних хвиль до 1-2 за хвилину – у 85 хворих (61,2 %).

 Хірургічні втручання, що були виконані хворим та дренування жовчних протоків не супроводжувались будь-якими особливостями. Серед хворих І групи у ранньому післяопера­ційному періоді спостерігали наступні ускладнення: формування підпечінкових білом у 2 хворих (5–4 %), внутрішньочеревна кровотеча у 1 (2,1 %). В II групі післяопераційний період ускладнився нагноєнням рани в 2 (4,8 %) випадках, неспроможністю холецисто-анастомозу в 1 (2,4 %) випадку. В III-а групі післяопераційний період ускладнився дислокацією дренажної трубки із внутршньопечінкових жовчних протоків в 1 (2,8 %) випадку, в 1 (2,8 %) – неадекватною функціональною активністю дренажа жовчного міхура. Останнє потребувало перестановки дренажа у печінкові протоки. У хворих ІІІ-б групи в ранньому піс­ляопераційному періоді ускладнень не було. В IV групі післяопераційний період ускладнився внутрішньочеревною кровотечею в 1 (10,0 %) випадку, що потребувало виконання релапаротомії.

Дослідження МЕФ тонкої кишки на 10 добу після біліарної декомпресії продемонстрували різні по ступеню порушення в залежності від методів декомпресії жовчних протоків і варі­анту реверсії жовчі (табл.).

Аналіз представленої частоти клінічних і ультразвукових ознак порушення МЕФ тонкої кишки у хворих досліджуваних груп дозволив виявити статистично достовірні відмінності (р<0,05) відповідних показників у хворих різ­них груп. Так, у хворих після лапаротомії та формування біліодигестивних анастомозів, а також зовнішнього дренування холедоху, час­тота проявів ознак порушення МЕФ приблиз­но однаковими, без залежності від тину сполучення між жовчними протоками та тонкою кишкою. В той час хворі, які перенесли зо­внішнє дренування жовчовивідних шляхів і повертали жовч до ШKT III-а група, мали ознаки порушення МЕФ у меншій кількості спостережень у порівнянні із хворими І, II та IV груп. Найгірші показники МІФ мали ті хворі, що не повертали жовч до шлунконо-кишкового тракту на етапах лікування – ІІІ-б група.

Таблиця

Частота  виявлення (абс./%) ознак порушення моторно-евакуаторної функції тонкої кишки у хворих на 10 добу після хірургічного втручання з приводу тяжкої механічної жовтяниці

Ознаки 1 група(n=37) II трупа (n=42) III-а група(n=36) (n=36) III-б група (n=14) IV група (n=14)
абс % абс % абс % абс % абс %
Здуття живота 15 40,5P1-3* 16 38,1 7 19,4P3-4* 8 57,1 4 36,4
Гіперпневматоз тонкої кишки 10 27,2Р1-4* 14 33,3 9 25,0P3-4* 9 64,3 5 45,5
Діаметр тонкої кишки  >2 см 7 18,9 9 21,4 6 16,7 4 28,6 2 18,9
Товщина стінки кишки >0.3 мм 6 16,2 8 19,5 5 13,9 3 21,4 2 18,9
Висота керкрінгових складок >0.3 см 7 18,9 10 23,8 6 16,7 4 28,6 1 9,1
Відстані між  керкрінговими складками >0 4 см 6 16,2 7 16,7 5 13,9P3-4* 7 50,0 1 9,1P4-5*
Кількість перисталь­тичних хвиль < 3 за хв 2 5,4 4 9,5 2 5,6 2 14,3 2 18,2

Примітка. *достовірність відмінностей за t–критерієм Стьюдента р<0,05 

Висновки
Клінічні та ультразвукові ознаки СЕН ма­ють місце у всіх хворих після біліарної декомп­ресії з приводу тяжкої механічної жовтяниці. Частота даних ознак пропорційно зменшується у післяопераційному періоді. Хворі, які пе­ренесли зовнішнє дренування жовчних шляхів і не повертали жовч до шлунково- кишкового тракту, мають частоту ознак порушення МЕФ найбільшу у порівнянні із хворими які повер­тали жовч, а також після накладання холедохо- дуоденоанастомозу, холецистоанастомозу та зовнішнього дренування холедоху. Наймен­шу кількість ускладнень у післяопераційному періоді продемонструвала двохетапна тактика лікування. Відновлення моторно-евакуаторної функції тонкої кишки у більшій мірі відбу­вається у хворих після зовнішнього дренуван­ня жовчних шляхів, за умов повертання жовчі.

  1. Авдеев В. Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки / В Г. Авдеев // Рос. Журн.гастроэнтерол., ігепатол., колопроктологии.– 1997. –N5. –С. 83–88
  2. Клыкова Е. В. Состояние  моторики желудка и двенадцаперстной кишки и оценка эффективности различных схем лечения больных с функциональной диспепсией:дисс. канд. мед. наук / Е. В. Клыкова. – М., 2002.–    158 с.
  3. Моторная функция тонкой кишки в норме и при не­которых патологических состояниях/ А. А. Курыгин. В.А. Батаев, Л. Н. Сысоева.– М., 1994 – 202 с.
  4. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишкии: метод, рекоменд. /С.     И. Инманов, А. В. Шаленко. – Минск. 1996.
  5. Силивончик Н. Н. Нарушения моторики желудка и возможности  их коррекции / Н. Н. Силивончик // Медииинскис новости. – 2001. – N11.– С. 34–38
  6. Чумаков А. А. Малоинвазивная хирургия и энтеральная терапия печеночно – кишечной недостаточности при механической желтухе / А.Л. Чумаков // Альманах клинической медицины.– 2000. – N 2. – С. 115–120
  7. Шульгай А.Г. І Особливості моторно-евакуаторної функції кишки при механічній жовтяниці та після декомпресії жовчних шляхів / А. Г. Шульгай // Шпитальнахірургія.–2005.–N1.–С.111–115
  8. Bisset В. A. L . Differential diagnosis in abdominal ultra­sound / В A.I. Bisset, A.N. Khan // Bailliert Tendale – 1991. – 362 p.
  9. Bassotti  G. Of tubes and men: studing manomeincally the effects of laxatives on colonic motility / G. Bassotti, M. Fratini // Eur. J. Gastroenterol. –2001 – Vol.13.– N6.–  P.63I–636.
  10. Cuomo R. Food intake gastrointestinal motility A complex interapy / R. Cuoimo, G. Sarmelti // Nutr. Metab. Cardiovase Dis 2004. – Vol.14, N4.– P. 173–179
  11. Qi Q H. Effect  of dachengqi granule on human gastrointestinal motility / Q. H. Qi. J. Wang. J. E. Hui // Zhongguo. Zhong.. Xі. Yi. I.ie. He. Za. Zhi.– 2004.–Vol.24.N1.– P. 21–24