2020 №1. КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ. Ендокринологія

У разі зацікавленості в матеріалах окремих статей із зазначених видань, рекомендуємо скористатися сервісом “Електронна доставка документів” з метою отримання повного тексту БЕЗКОШТОВНО
В розділі “Перелік видань” можна ознайомитись з повним переліком та змістом періодичних видань, передплачених бібліотекою

  1. Первинний та субклінічний гіпотиреоз: клінічна настанова NICE 2019
  2. Тестостерон для жінок: рекомендації щодо призначення
  3. Цукровий діабет у пацієнтів похилого віку: рекомендації Американської діабетичної асоціації 2019
  4. Цукровий діабет і серцево-судинні захворювання: рекомендації ADA 2019
  5. Цукровий діабет: оновлені рекомендації Американської діабетичної асоціації 2019 р.
  6. Гіпертиреоз і тиреотоксикоз: клінічна настанова NICE 2019
  7. Спільні рекомендації ESC та EASD щодо діабету, предіабету та ССЗ: акцент на агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1.

Первинний та субклінічний гіпотиреоз: клінічна настанова NICE 2019
Анотація.
Фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) було презентовано клінічні настанови щодо моніторингу та лікування пацієнтів з первинним, субклінічним гіпотиреозом, гіпертиреозом, тиреотоксикозом. У цій публікації представлено рекомендації стосовно лабораторного моніторингу та клінічного спостереження пацієнтів з первинним та субклінічним гіпотиреозом. Матеріали опубліковано на офіційному ресурсі NICE у листопаді 2019 р.
Загальні аспекти:

  1. Пацієнтам чи опікунам, які здійснюють догляд, варто пояснити, що:
  • зазвичай терапія осіб із захворюваннями щитоподібної залози є ефективною;
  • метою лікування є зменшення клінічних проявів захворювання та вирівнювання показників функціональної здатності щитоподібної залози в межах, наближених до референсних значень;
  • пацієнти можуть не відчувати погіршення самопочуття, навіть якщо показники тестів оцінки функціональної здатності перевищують допустимі межі;
  • навіть за відсутності симптомів лікування може бути рекомендоване для зниження ризику розвитку віддалених ускладнень;
  • за умов нормальних показників функціональних тестів у межах контрольного діапазону значень зміни лікування у деяких пацієнтів може покращуватися клінічний перебіг захворювання;
  • порівняно зі змінами в лікуванні динаміка клінічних проявів може бути сповільненою від декількох тижнів до місяців.
  1. Забезпечити пацієнтів чи осіб, які здійснюють догляд, письмовою чи усною інформацією стосовно:
  • стану їх здоров’я, включаючи інформацію про фізіологічну роль щитоподібної залози і значення тестів для оцінки її функціональної активності;
  • ризиків інтенсивного чи недостатнього лікування;
  • лікарських засобів, які застосовуються у довготривалій терапії у разі таких станів;
  • необхідності та частоти моніторингу клінічного стану;
  • змін у клінічному стані, які потребують негайного звернення до лікаря;
  • інформації про те, яким чином захворювання щитоподібної залози можуть впливати на перебіг вагітності та фертильність.
    Читати

Тестостерон для жінок: рекомендації щодо призначення
Анотація
Над розробленням консенсусного рішення та винесенням відповідної заяви працювали експерти Міжнародного товариства з менопаузи (International Menopause Society), Товариства ендокринологів (Endocrine Society), Європейського товариства з менопаузи та андропаузи (European Menopause and Andropause Society), Міжнародного товариства сексопатологів (International Society for Sexual Medicine), Міжнародного товариства з дослідження жіночого здоров’я (International Society for the Study of Women’s Sexual Health), Північноамериканського товариства з менопаузи (North American Menopause Society), Латиноамериканської федерації товариств із клімаксу і менопаузи (Federacion Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia), Королівського коледжу акушерів і гінекологів (Royal College of Obstetricians and Gynecologists), Міжнародного товариства ендокринологів (International Society of Endocrinology), Австралійського товариства ендокринологів (Endocrine Society of Australia) і Королівського австралійського і Новозеландського коледжу акушерів і гінекологів (Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists).
Визначення рівня тестостерону в сироватці крові, власних андрогенів і жіночої статевої дисфункції
Рекомендації з визначення вільного тестостерону в сироватці крові у жінок:
a) Варіанти дії тестостерону: безпосередньо через андрогенний рецептор/негеномний андрогенний механізм, шляхом відновлення до активнішого дигідротестостерону і/або ароматизації до естрадіолу та його метаболітів.
b) Концентрація тестостерону в сироватці крові знижується в репродуктивному віці (рівень ІІВ).
c) Концентрація тестостерону у жінок зберігається на певному рівні до 65 років, але не зрозуміло, чи є він дієвим (рівень ІІВ).
d) Рівень загального тестостерону у сироватці крові може бути визначений з високим ступенем точності й відтворюваності за допомогою рідинної/газової хроматографії і тандемного мас-спектрометричного аналізу (рівень В).
e) Прямі імунологічні аналізи для вимірювання загального і вільного тестостерону вкрай ненадійні для жінок (рівень А).
f) З метою виключення імовірності високих початкових або надфізіологічних концентрацій тестостерону в сироватці крові протягом лікування у клінічній практиці можуть бути доцільними прямі імунологічні тести, якщо недоступні обидва методи: і рідинна/газова хроматографія, і тандемний мас-спектрометричний аналіз (думка експертів).
g) Поточні дослідження з фізіології та клінічних ефектів тестостерону мають бути зосереджені на вимірюванні загального тестостерону як основного біомаркера, а не «вільного» тестостерону в сироватці крові, оскільки відсутні докази того, що останній є активною фракцією тестостерону (думка експертів).
Читати

Цукровий діабет у пацієнтів похилого віку: рекомендації Американської діабетичної асоціації 2019
Анотація
Приблизно у чверті осіб віком старше 65 років діагностують цукровий діабет, а у половини людей літнього віку – предіабет. У пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом відзначають вищі показники передчасної смертності, інвалідності та супутніх захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця та інсульт порівняно з особами без цукрового діабету. Також вони мають вищу частоту розвитку деменції, ніж особи з нормальною толерантністю до глюкози. У січні 2019 р. фахівці Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) на своєму офіційному ресурсі опублікували оновлені рекомендації з діагностики та лікування дорослих і дітей з різними формами цукрового діабету. У цьому матеріалі висвітлюються особливості лікування пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом.

  1. Необхідно розглянути медичні, психологічні, функціональні та соціальні геріатричні аспекти серед пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом для визначення цілей та терапевтичних підходів у лікуванні.
  2. Дорослим віком ≥65 років під час першого звернення до лікаря та надалі 1 раз на рік рекомендовано проведення скринінгу для раннього виявлення помірних когнітивних порушень або деменції та симптомів депресії.
  3. Слід уникати розвитку гіпоглікемії у пацієнтів літнього віку з цукровим діабетом за допомогою корекції глікемії та лікарських засобів.
  4. Рекомендований нижчий рівень глікемії (наприклад рівень глікованого гемоглобіну в крові <7,5% (58 ммоль/моль)) для людей похилого віку, які функціонально незалежні, мають невелику кількість супутніх хронічних захворювань та в яких збережені когнітивні функції. Для осіб літнього віку зі множинними супутніми хронічними захворюваннями, когнітивними порушеннями або функціонально залежних необхідно розглянути менш суворий рівень глікемії (наприклад рівень глікованого гемоглобіну в крові <8,0–8,5% (<64–69 ммоль/моль)).
  5. З урахуванням індивідуального підходу цільовий рівень глікемії у пацієнтів похилого віку може бути підвищеним, але необхідно уникати гіперглікемії, яка може призвести до виникнення симптомів або підвищення ризику розвитку гострих ускладнень.
  6. Скринінг для визначення ускладнень цукрового діабету повинен проводитись індивідуально у пацієнтів похилого віку. Особливу увагу необхідно приділити ускладненням, які можуть призвести до функціональних порушень у хворих на цукровий діабет.
  7. Лікування, спрямоване на артеріальну гіпертензію, рекомендоване більшості пацієнтам літнього віку для досягнення індивідуального цільового рівня артеріального тиску.
  8. Терапія з урахуванням інших факторів ризику серцево-судинних захворюваньповинна бути індивідуальною у людей літнього віку. Наприклад, гіполіпідемічні препарати та ацетилсаліцилову кислоту необхідно призначати з метою первинної профілактики хворим літнього віку з достатньою очікуваною тривалістю життя та не рекомендовано призначати пацієнтам, в яких застосування цих лікарських засобів недоцільне у зв’язку з обмеженою (короткою) очікуваною тривалістю життя.
    Читати

Цукровий діабет і серцево-судинні захворювання: рекомендації ADA 2019
Анотація
Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання охоплюють ішемічну хворобу серця, цереброваскулярні захворювання та патології периферичних артерій. Результати нещодавніх досліджень свідчать, що частота госпіталізованих хворих із серцевою недостатністю у 2 рази вища у пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) порівняно з пацієнтами без ЦД. Фахівці Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association) у січні 2019 р. опублікували на своєму офіційному ресурсі оновлені рекомендації щодо ведення хворих з усіма формами ЦД. У цьому матеріалі висвітлюється діагностика і терапія пацієнтів саме із ЦД та супутньою серцево-судинною патологією.
Хворим на ЦД рекомендовано 1 раз на рік оцінювати фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань:

  • збільшена маса тіла;
  • артеріальна гіпертензія;
  • дисліпідемія;
  • куріння;
  • хронічна хвороба нирок, альбумінурія;
  • обтяжений сімейний анамнез щодо ішемічної хвороби серця.

Калькулятор ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (Atherosclerotic cardiovascular disease Risk Estimator Plus) створений Американською колегією кардіологів (American College of Cardiology) та Американською асоціацією серця (American Heart Association) для визначення 10-річного ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань. Цей інструмент оцінює такі дані хворого: вік, стать, расова приналежність, рівень артеріального тиску, показники загального холестерину, ліпопротеїнів низької та високої щільності в сироватці крові, ЦД в анамнезі, стаж куріння, застосування антигіпертензивних препаратів, статинів та ацетилсаліцилової кислоти. 10-річний ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань поділяється на:

  • низький ризик (<5%);
  • пограничний ризик (5–7,4%);
  • проміжний ризик (7,5%–19,9%);
  • високий ризик (≥20%).
    Читати

Цукровий діабет: оновлені рекомендації Американської діабетичної асоціації 2019 р.
Анотація

  1. Рекомендовано проводити тести для визначення предіабету та ЦД 2-го типу дорослим без симптомів ЦД, якщо вони мають надмірну масу тіла чи ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) ≥25 кг/м2) та один або декілька додаткових факторів ризику розвитку ЦД:
  • родич по першій лінії має ЦД;
  • пацієнт належить до раси людей з високим ризиком розвитку ЦД (наприклад афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель Тихоокеанських островів);
  • серцево-судинні захворювання в анамнезі;
  • має артеріальну гіпертензію (≥140/90 мм рт. ст.) або приймає антигіпертензивні препарати;
  • показник ліпопротеїдів високої щільності <35 мг/дл (0,9 ммоль/л) і/або показник тригліцеридів >250 мг/дл (2,82 ммоль/л) в сироватці крові;
  • у жінки наявний синдром полікістозних яєчників;
  • відсутня фізична активність;
  • інші клінічні стани, що пов’язані з резистентністю до інсуліну, наприклад тяжкий ступінь ожиріння, чорний акантоз.
  1. Пацієнтам із предіабетом(глікований гемоглобін ≥5,7% (39 ммоль/моль) у крові, порушення глікемії натще, порушення толерантності до глюкози) рекомендовано проводити тести для визначення ЦД 1 раз на рік.
  2. Жінки, яким було встановлено діагноз «гестаційний ЦД»,повинні проходити тестування протягом всього життя, принаймні кожні 3 роки.
  3. Усім пацієнтам необхідно з 45 роківпризначати діагностичні тести для визначення ЦД.
  4. Якщо результати попередніх діагностичних тестів у межах норми, то тестування слід повторити не менше ніж через 3 роки.
  5. Дітям та підліткам без симптомів ЦДтестування на пре­діабет і ЦД 2-го типу рекомендовано проводити, якщо вони мають надмірну масу тіла (≥85 процентиля) або ожиріння (≥95 процентиля) та один або декілька додаткових факторів ризику розвитку ЦД:
  • у матері дитини був діагностований ЦД 1-го чи 2-го типу або гестаційний ЦД;
  • родич по першій або другій лінії має/мав ЦД 2-го типу;
  • дитина належить до раси людей з високим ризиком розвитку ЦД (наприклад афроамериканець, латиноамериканець, корінний американець, азійський американець, житель Тихоокеанських островів);
  • має ознаки інсулінорезистентності або інші клінічні стани, пов’язані з інсулінорезистентністю (чорний акантоз, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, синдром полікістозних яєчників або недостатня маса тіла при народженні).
    Читати

Гіпертиреоз і тиреотоксикоз: клінічна настанова NICE 2019
Анотація
У листопаді 2019 р. експертами Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) оновлено клінічні настанови з моніторингу та лікування пацієнтів із первинним, субклінічним гіпотиреозом, гіпертиреозом, тиреотоксикозом. У представленій публікації пропонуємо розділ настанови щодо лабораторного контролю та клінічного спостереження пацієнтів із гіпертиреозом і тиреотоксикозом. Зазначені рекомендації опубліковано на офіційному ресурсі NICE.
Тактика ведення пацієнтів із тиреотоксикозом.
Лабораторний моніторинг для осіб із підтвердженим тиреотоксикозом
Дорослі:

  1. Диференційну діагностику наявності тиреотоксикозу з гіпертиреозом (наприклад хвороба Грейвса чи токсичний вузловий зоб) і тиреотоксикозу без гіпертиреозу (наприклад транзиторний тиреоїдит) необхідно проводити шляхом:
  • визначення антитіл до рецепторів тиреотропного гормону (ТТГ) для підтвердження розвитку хвороби Грейвса;
  • проведення сцинтиграфії щитоподібної залози з технецієм за наявності негативного результату в попередньому тесті визначення антитіл до рецепторів ТТГ.
  1. Дорослим із тиреотоксикозом та вузловими змінами щитоподібної залози, що визначаються шляхом пальпації, рекомендовано проведення виключно ультразвукового дослідження.

Діти та підлітки:

  1. Диференційну діагностику наявності тиреотоксикозу з гіпертиреозом(наприклад хвороба Грейвса) і тиреотоксикозу без гіпертиреозу (наприклад транзиторний тиреоїдит) проводити шляхом:
  • визначення антитіл до тиреопероксидази та антитіл до рецепторів ТТГ;
  • проведення сцинтиграфії щитоподібної залози з технецієм у разі негативного результату при визначенні антитіл до рецепторів ТТГ.
  1. Дітям і підліткам із тиреотоксикозом та вузловими змінами щитоподібної залози, що визначаються шляхом пальпації, або якщо причина тиреотоксикозу залишається невідомою, спираючись на результати дослідження антитіл чи сцинтиграфії з технецієм, рекомендовано проведення виключно ультразвукового дослідження.
    Читати

Спільні рекомендації ESC та EASD щодо діабету, предіабету та ССЗ: акцент на агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1.
Анотація
Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC), укладені спільно з Європейською асоціацією з вивчення діабету (EASD) й опубліковані цьогоріч наприкінці серпня, мають на меті покращити профілактику серцево-судинних захворювань (ССЗ) і ЦД, а також лікування пацієнтів із ССЗ та ЦД або ризиком розвитку ЦД. Від часу публікації попередньої редакції рекомендацій (2013) було оприлюднено результати низки досліджень, присвячених кардіоваскулярній безпеці препаратів, що застосовуються для терапії ЦД 2 типу. Результати цих досліджень вражають, оскільки в них було виявлено не лише безпеку, а й сприятливий вплив зазначених засобів на перебіг ССЗ. У поточному перегляді рекомендацій (2019) представлені новітні дані з питань запобігання впливу ЦД на серце й судини та лікування наслідків цього впливу. У пропонованому огляді окреслено аспекти застосування нових цукрознижувальних засобів, передусім агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП-1).
Контроль глюкози з досягненням цільових показників глікованого гемоглобіну (HbA1c <7,0% або <53 ммоль/моль) знижує частоту мікроваскулярних ускладнень у пацієнтів із ЦД. У спрощеному вигляді терапевтичні засоби для лікування гіперглікемії можна розділити на 5 груп: препарати, що збільшують чутливість до інсуліну (метформін, піоглітазон); препарати, що стимулюють синтез інсуліну (інсулін, препарати сульфонілсечовини, меглітиніди); препарати, що впливають на інкретини (арГПП-1 й інгібітори дипептидилпептидази‑4); інгібітори всмоктування глюкози в шлунково-кишковому тракті (акарбоза); інгібітори зворотного захоплення глюкози в нирках.
Важливо, що відповідно до даних плацебо-контрольованих досліджень, усім арГПП-1 властива нейтральна дія на ризик госпіталізації з приводу серцевої недостатності, завдяки чому можливе їх застосування у пацієнтів із цим ускладненням ССЗ (Maruthur N. M. et al., 2016; Bain S. et al., 2017).
Окремим контингентом пацієнтів є особи з ХХН, що розвивається на тлі ЦД. Така коморбідна патологія асоціюється з надзвичайно високим ризиком ССЗ (The Emerging Risk Factor Collaboration, 2010) та потребує відповідного лікування. За визначенням, ХХН являє собою зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2 та/або стійку протеїнурію (співвідношення альбумін/креатинін у сечі >3 мг/ммоль), які зберігаються понад 90 днів. Нормалізація глікемії може знизити ризик прогресування нефропатії (Wong M. G. et al., 2016), але досягти нормальних рівнів глюкози в пацієнтів із діабетичною ХХН досить складно. Причиною цього є те, що зменшення ШКФ обмежує застосування певних пероральних цукрознижувальних засобів (Roussel R. et al., 2015). Наприклад, метформін вважається сприятливим для пацієнтів із ХХН 1-3 стадії, однак тайванське обсерваційне дослідження зафіксувало зростання смертності на 35% у пацієнтів із ХХН 5 стадії, які приймали метформін (Hunq S.С., 2015). Таким чином, пацієнтам із ШКФ на рівні 30 мл/хв/1,73 м2 слід призначати метформін з обережністю. Своєю чергою, ХНН може спричиняти накопичення препаратів сульфонілсечовини, які виводяться нирками, підвищуючи тим самим імовірність розвитку гіпоглікемії (Scheen A. J., 2013).
Читати